левая ключица

Ключица - (clavicle, collar bone) - парная, S-образно изогнутая трубчатая кость, образующая вместе с лопаткой переднюю часть пояса верхней конечности. Каждая ключица своим акромиальным концом соединена с акромиальным отростком лопатки, а грудинным - с рукояткой грудины. Перелом ключицы является очень распространенной спортивной травмой: в большинстве случаев при этом не требуется никакого лечения; необходимо лишь некоторое время поддерживать руку на перевязи. - Ключичный (clavicular).;
 
Переломы ключицы
 
         Ключица является единственной костью, соединяющей верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость S-образной формы. Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12-16 см. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Последние несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.
         Акромиально-ключичный сустав характеризуется малой подвижностью. Он имеет плотную фиброзную капсулу, в которую как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом, - клювовидно-ключичная - состоит из двух порций: трапециевидной и конической.
         Грудино-ключичный сустав по форме является шаровидным. Фиброзная капсула его укреплена передней и задней грудино-ключичными связками. Кроме того, имеются реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяющиеся кости от разобщения.
         К ключице прикрепляется 5 мышц. В области грудинного конца к верхненаружному краю прикрепляются грудино-ключично-сосцевидная мышца, к нижнепереднему краю - ключичная часть большой грудной мышцы. В области акромиального конца к передневерхней поверхности прикрепляется трапециевидная мышца, а к передненижнему краю - дельтовидная. Пятая мышца - подключичная - прикрепляется по задней поверхности ключицы в средней ее части.
         Следует помнить, что под этой мышцей расположены подключичная артерия, вена и нервы плечевого сплетения. Несколько медиальнее, на уровне грудино-ключичного сплетения, справа расположены плечеголовной ствол и общая сонная артерия, слева - подключичная артерия и с обеих сторон - блуждающий нерв.
         С физиологической точки зрения ключица является своеобразной пружинящей распоркой между грудиной и плечевым суставом, не позволяющей последнему занять более медиальное положение. Упор для плеча и подвижность в суставах ключицы способствуют значительному объему движений плеча и надплечья. Важную роль в биомеханике этих движений играют мышцы, прикрепляющиеся к ключице. Кроме того, ключица защищает сосудисто-нервный пучок.
         Переломы ключицы составляют 3% среди закрытых переломов трубчатых костей и характерны для лиц молодого трудоспособного возраста. Переломы средней трети составляют 75%, наружного края - 20% и внутреннего - 5% из всех переломов ключицы. Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы, сжатие надплечий. Возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении. Переломы ключицы диагностируются без затруднений, поскольку кость располагается под кожей и доступна исследованию.
         Очень часто переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Вследствие нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, периферический отломок - книзу, кпереди и кнутри. Причина дислокации дистального фрагмента заложена в исчезновении опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Сокращение большой и малой грудных мышц вращает плечо кнутри, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент кнутри: отломки как бы заходят один за другой. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы.
Рентгенографию ключицы производят, как правило, в одной прямой переднезадней проекции и очень редко, при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка, - в боковой проекции.
 
Лечение переломов ключицы
 
         В лечении переломов ключицы выделяют два основных метода: консервативный и оперативный. Консервативный метод основан на выполнении под местной анестезией одномоментной репозиции и фиксации отломков при помощи различных гипсовых повязок и шин (Смирнова, Вайнштейна, шины Кузьминского, "овала" Титовой) (рис.1). Непригодными для фиксации отломков ключицы являются мягкотканые повязки: 8-образная, кольца Дельбе и др., поскольку они не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади, а косыночная повязка, повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 суток туры бинта ослабевают, и повязка перестает выполнять фиксирующую роль, что всегда приводит к вторичному смещению фрагментов перелома (Шапошников Ю.Г., 1997). Вышеперечисленные недостатки мягких повязок приводят к сращению перелома ключицы в неправильном положении с косметическими и функциональными нарушениями. Также отрицательной стороной является длительность иммобилизации (в среднем 4 недели), что ограничивает повседневную жизненную активность пациента. 
 
Послеоперационное ведение пациентов
         Непосредственно после операции (первые 3-4 суток) с целью профилактики отека и болевого синдрома осуществляется иммобилизация верхней конечности, изометрические сокращения мышц плеча и предплечья. Используется местная гипотермия и магнитотерапия.
         С 5-х суток проводятся изотонические активные упражнения для плечевого сустава, направленные на увеличение объема движений в нем, дозированная нагрузка на мышцы плечевого пояса, УВЧ-терапия, электростимуляция мышц.
         На 10-е сутки пациент выполняет активные движения верхней конечностью в щадящем режиме, активные упражнения с дозированной нагрузкой на мышцы и пассивные упражнения для плечевого сустава с методистом. В иммобилизации большинство пациентов не нуждается. 
         С 14-х суток проводятся изокинетические и функциональные упражнения для плечевого сустава и верхней конечности, постепенное увеличение физической активности. Выполняем снятие швов послеоперационной раны.
         Удаление имплантата осуществляем через 2-2,5 месяца после оперативного вмешательства следующим образом: пальпаторно определяется месторасположение головки спонгиозного винта под кожей. Выполняется кожный разрез до 1,5 см над пальпируемой головкой имплантата. Фиксатор выкручивается при помощи отвертки. После удаления имплантата иммобилизация верхней конечности не требуется, пациенты продолжают свою трудовую деятельность.
         Выводы
         1. Лечение пациентов с переломами ключицы должно основываться на принципах анатомической репозиции, стабильной фиксации и ранней функции конечности. 
         2. Применение спонгиозного винта с целью первичной интрамедуллярной фиксации переломов ключицы отвечает современным требованиям остеосинтеза и благоприятно сказывается на реабилитации пациента, который на 2-е сутки после операции выполняет активные движения конечностью, а через 2-3 недели после операции способен выполнять легкий физический труд. 
         3. Удаление фиксатора осуществляется через 2-2,5 месяца после операции малотравматичным доступом, что не требует иммобилизации конечности после процедуры и не ограничивает повседневную жизненную активность пациента.