дыхательное горло (трахея)

Трахея [trachea; греч. tracheia (arteria) дыхательное горло] — хрящевой трубчатый орган, расположенный ниже гортани и переходящий в главные бронхи, осуществляющий проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Входит в состав нижних дыхательных путей (см. Дыхательная система).
 
Анатомия
 
    Трахея взрослого человека (рис. 1) начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13 см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ — киль трахеи (carina tracheae). Диаметр Т. зависит от возраста, варьирует индивидуально, неодинаков на ее протяжении у одного и того же человека и уменьшается перед бифуркацией трахеи. В среднем у взрослых ее поперечник составляет 1,5—1,8 см, сагиттальный размер на 1—2 мм меньше. Вокруг Т. расположена рыхлая соединительная ткань, благодаря которой возможно смещение Т. при движениях.
 
    Трахею разделяют на две части — короткую шейную, расположенную в области шеи, и длинную грудную, расположенную в грудной полости (см. Грудь). На передней поверхности шейной части Т. на уровне II—IV ее хрящей находится перешеек щитовидной железы. Нижние полюсы долей щитовидной железы при среднем их развитии доходят до уровня V—VI хрящей Т. Позади Т., несколько выступая из-под ее левого края, проходит пищевод, а между ним и трахеей — возвратные гортанные нервы. Расстояние между Т. и пищеводом в области шейной части больше, чем в области грудной. Слева и справа от Т. располагаются левый и правый сосудисто-нервные пучки шеи. Грудная часть Т. находится между плевральными мешками правого и левого легкого в верхнем средостении. Выше бифуркации трахеи лежит дуга аорты, огибающая Т. слева. Впереди располагаются плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии, левая плечеголовная вена, вилочковая железа.
 
    Основу стенки Т. составляют 16—20 гиалиновых хрящей, соединенных кольцевыми связками. Сзади хрящи не замыкаются, а соединяются перепончатой стенкой (мембраной), образованной соединительной и гладкой мышечной (мышца трахеи) тканью. Внутренняя поверхность Т. выстлана слизистой оболочкой, покрытой реснитчатым псевдомногослойным эпителием. Она обладает хорошей всасывающей способностью, что имеет важное значение, например, при ингаляции лекарственных средств. В подслизистой основе находится большое количество смешанных слизистых желез, выводные протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки.
 
    Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены.
 
    Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами. Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.
 
    Возрастные особенности. У новорожденного Т. имеет воронкообразную форму, длина ее 3,2—4,5 см (то есть примерно в 3 раза меньше, чем у взрослого), ширина просвета в средней части около 0,8 см. Перепончатая стенка Т. более широкая, хрящи тонкие и мягкие. Т. располагается более высоко (начало ее соответствует уровню II—IV шейного позвонка, бифуркация — уровню II—III грудного позвонка) и несколько смещена вправо от передней срединной линии.
 
    Рост Т. наиболее активен в первые полгода после рождения и в период полового созревания. Удвоение ее длины происходит к 12—14 годам. У детей 1—2 лет начало Т. находится на уровне IV—V шейного позвонка, бифуркация — на уровне III—IV грудного позвонка, в 5—6 лет — соответственно на уровне V—VI шейного и IV—V грудного позвонков. У подростков скелетотопия Т. такая же, как у взрослых. Перешеек щитовидной железы у детей соприкасается с Т. на большем протяжении, чем у взрослых. Хрящи Т. с возрастом уплотняются, а после 60 лет становятся хрупкими и ломкими.
 
Методы исследования
 
    Шейная часть Т. доступна наружному осмотру и пальпации. Осмотр внутренней поверхности шейной и грудной части Т. — трахеоскопия — осуществляется с помощью бронхоскопа (см. Бронхоскопия). Внутренняя поверхность начального отдела Т. может быть осмотрена также при проведении непрямой и прямой ларингоскопии. Для исследования Т. широко используют рентгенологические методы: рентгеноскопию и рентгенографию в различных положениях больного (см. Полипозиционное исследование), компьютерную томографию (обычную продольную и аксиальную), реже трахеографию — рентгенографию Т. после введения в нее рентгеноконтрастного вещества или напыления порошка тантала. Для уточнения природы опухолей и стенозов Т. часто требуется гистологическое исследование биоптата. Объективная оценка нарушений легочной вентиляции при поражениях Т. проводится с помощью спирографии и пневмотахографии.
 
Патология
 
    Патология Т. включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. Она может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в т.ч. першением и болью за грудиной, сухим или влажным кашлем, кровохарканьем, одышкой, стридором.
 
    Пороки развития Т. могут возникать как в антенатальном периоде (в результате нарушения эмбриогенеза дыхательной системы), так и в постнатальном (вследствие врожденной неполноценности эластических и мышечных волокон стенки Т.).
 
    Агенезия — редкий порок развития Т., при котором она заканчивается слепо, не сообщаясь с бронхами. Бронхи при этом открываются в просвет пищевода. Тяжелые дыхательные нарушения с первых часов жизни ребенка приводят к необходимости выполнения трахеобронхоскопии, на основании результатов которой и ставят диагноз. Больные с агенезией Т. практически нежизнеспособны.
 
    Стеноз Т. (трахеостеноз), возникающий в антенатальном периоде, может быть компрессионным (обусловленным давлением на Т. аномального сосуда, увеличенной щитовидной железы, врожденной кисты или опухоли средостения) и обтурирующим (при наличии препятствия внутри трахеи, например внутритрахеальной перегородки или при пороке развития хрящей, в результате которого часть Т. имеет форму узкой трубки, лишенной перепончатой стенки).
 
    Ведущим симптомом стеноза Т. является стридор, выраженность которого зависит от степени сужения Т. Решающее значение в диагностике имеют результаты рентгенографии, томографии и трахеоскопии. Лечение зависит от локализации, степени сужения и протяженности трахеостеноза. Врожденную внутритрахеальную перегородку удаляют во время бронхоскопии. Ограниченный циркулярный стеноз Т. можно пытаться бужировать, однако предпочтительнее циркулярная резекция Т. с наложением анастомоза.
 
    Своеобразный вид врожденного стеноза Т. может быть обусловлен гипоплазией ее стенки с отсутствием на большем или меньшем протяжении хрящей. Дыхательные нарушения в этом случае, обусловленные уменьшением просвета Т. во время вдоха, усиливаются при беспокойстве ребенка, плаче, кашле и физической нагрузке. Этот порок диагностируют с помощью трахеоскопии, во время которой обнаруживают отсутствие хрящей на ограниченном участке и уменьшение просвета Т. во время вдоха или кашля; с помощью томографии и трахеобронхографии уточняют локализацию и протяженность сужения. В ряде случаев по мере роста Т. относительная степень такого стеноза может уменьшаться, поэтому оперативную его коррекцию рекомендуется проводить у детей не ранее 5—6-летнего возраста. Исключение составляют больные с выраженной дыхательной недостаточностью, причиной которой является стеноз.
 
    Прогноз при врожденном стенозе Т. зависит от его характера и общего состояния ребенка. В большинстве случаев стеноз удается устранить с помощью оперативного вмешательства.
 
    Свищи Т. встречаются редко. Они могут быть полными (открываются на кожу шеи и в трахею) или неполными (заканчиваются слепо). Клинические проявления зависят от вида свища, количества отделяемого, наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз устанавливают на основании результатов фистулографии, эндоскопического исследования Т. и трахеографии. Лечение полных свищей Т. состоит в их иссечении и пластическом закрытии. Неполные свищи при хорошем сообщении с Т. и отсутствии инфицирования лечения не требуют. Врожденные пищеводно-трахеальные свищи — см. Пищевод, пороки развития.
 
    Кисты. При недоразвитии отдельных хрящей Т. ее слизистая оболочка может эвагиниро-вать в местах нарушенного хрящевого каркаса, в последующие периоды эмбриогенеза эти участки могут превращаться в паратрахеальные кисты. Паратрахеальные кисты могут возникать также при отшнуровке бранхиогенных кист (см. Шея, пороки развития) или при аномальном ветвлении Т., когда от Т. выше ее бифуркации отходит так называемый трахеальный бронх, заканчивающийся кистообразным расширением (иногда расширенный трахеальный бронх отшнуровывается от Т., образуя кисту средостения). При сообщении кисты с трахеей и задержке в ней воздуха из-за наличия клапана киста растягивается воздухом (напряженная воздушная киста, или трахеоцеле).
 
    Клинические проявления зависят от степени сдавления Т. и нарушения дыхания, а также от наличия или отсутствия инфицирования. Диагноз ставят на основании результатов рентгенологического и эндоскопического исследований Т. Лечение оперативное. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.
 
    Расширение и дивертикулы Т. возникают при врожденном снижении мышечно-эластического тонуса ее стенки. Относительно редко встречается врожденное недоразвитие хрящей, мышечной ткани и эластической основы трахеобронхиальною дерева, которое проявляется мягкостью хрящей и снижением тонуса перепончатой стенки — трахеобронхомаляцией. В этом случае податливые стенки Т. и бронхов растягиваются под давлением вдыхаемого воздуха и просвет трахеобронхиального дерева значительно увеличивается по сравнению с нормой, обусловливая развитие трахеобронхомегалии (см. Бронхи, пороки развития).
 
    При ограниченном поражении Т. могут возникать выпячивания ее стенки — дивертикулы, которые образуются при кашлевых толчках (пульсионные дивертикулы) или при рубцовом процессе с наружной стороны Т. (тракционные дивертикулы). Пульсионные дивертикулы обычно расположены на задней или заднебоковой стенке Т. Тракционные дивертикулы имеют вид воронкообразных ямок, находятся обычно между хрящами Т., чаще в ее нижних отделах. Дивертикул, расположенный выше бифуркации Т. на правой ее стенке, возникающий из рудиментарного трахеального бронха, называют врожденным дивертикулом трахеи.
 
    При расширении и дивертикулитах Т. больные жалуются главным образом на постоянный лающий или вибрирующий кашель, нередко с гнойной мокротой; отмечается склонность к острым респираторным заболеваниям. Расширения и дивертикулы Т. хорошо выявляются при компьютерной томографии и трахеографии. В случае выраженных клинических проявлений показано иссечение дивертикула.
 
    Повреждения Т. могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относят разрывы Т., возникающие при травме шеи, груди и интубации Т.; к открытым — колотые, колото-резаные и огнестрельные ранения. В большинстве случаев травмы Т. сочетаются с повреждением прилежащих органов и крупных сосудов. Различают повреждения шейной и грудной части трахеи.
 
    Закрытые повреждения шейной части Т. возникают чаще вследствие сжатия ее с боков, прижатия к позвоночнику или насильственного смещения. В зависимости от глубины разрыва стенки Т. они могут быть непроникающими (неполными) и проникающими (полными). Непроникающее повреждение шейной части Т. характеризуется переломом хрящей Т., нарушением целости кровеносных сосудов ее стенки, образованием гематомы в области шеи; проявляется болью, усиливающейся при глотании, припухлостью шеи, а при значительных размерах гематомы — дыхательными расстройствами и затруднением глотания.
 
    При проникающем повреждении шейной части Т. возникает кровотечение в дыхательные пути, что сопровождается кашлем с выделением крови, клокочущим дыханием, иногда афонией и может привести к асфиксии. Характерно образование подкожной эмфиземы на шее, гематомы и эмфиземы средостения (см. Средостение),пневмоторакса. Диагноз закрытых повреждений шейной части Т. основывается на результатах прямой и непрямой ларингоскопии, трахеоскопии, компьютерной томографии.
 
    Открытое повреждение шейной части Т. в большинстве случаев может быть диагностировано при наружном осмотре. Определяются рана в области шеи с выделением пенистой крови, подкожная эмфизема, кашель, затруднение дыхания и глотания. Иногда пальпируется дефект Т. Для уточнения характера ранения шейной части Т. используют прямую и непрямую ларингоскопию, иногда трахеоскопию. Трахеоскопию осуществляют под наркозом в условиях операционной. Она требует безупречной анестезии и техники выполнения. Помимо диагностического, трахеоскопия имеет и лечебное значение, т.к. дает возможность аспирировать кровь и слизь из дыхательных путей. Разрыв Т. при трахеоскопии имеет вид темной щели на фоне бледно-розовой слизистой оболочки. При неполном разрыве Т. щель располагается продольно в области перепончатой стенки или в виде полукольца в межхрящевом промежутке и, если раневая поверхность не прикрыта сгустком крови, из нее выделяется жидкая кровь и слизь. Полные циркулярные разрывы Т. сопровождаются диастазом ее частей.
 
    Клинические проявления закрытых повреждений грудной части Т., часто возникающих во время автомобильных катастроф, весьма разнообразны и зависят от анатомических особенностей разрыва Т. При неполном разрыве грудной части Т. могут наблюдаться кровохарканье и гематома средостения. В случае полного, но небольшого по протяженности разрыва Т. симптоматика может быть выражена слабо.
 
Рентгенологически иногда выявляют полоску газа вдоль стенки Т. или односторонний пневмоторакс. Через некоторое время появляются кашель, кровохарканье и подкожная эмфизема. В большинстве случаев полный разрыв грудной части Т. сопровождается тяжелым шоком, одышкой, цианозом и характеризуется тремя синдромами: газовым, компрессионным и аспирационным. Газовый синдром проявляется скоплением воздуха в средостении, одной или обеих плевральных полостях (аспирация воздуха из плевральных полостей не приносит успеха). Компрессионный синдром (коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону), обусловленный скоплением воздуха и крови в средостении и плевральных полостях, сопровождается прогрессированием дыхательной недостаточности и нарушением функций сердечно-сосудистой системы Аспирационный синдром развивается в результате обтурации бронхов сгустками крови, при этом может быстро возникнуть асфиксия.
    Открытые повреждения грудной части Т. характеризуются резко выраженными расстройствами дыхания в связи с кровотечением в дыхательные пути, эмфиземой средостения, пневмотораксом и сочетаются с повреждениями других органов средостения.
 
    Диагноз повреждений грудной части Т. на основании клинических данных, обычного рентгенологического исследования и пункции плевральной полости может быть лишь предположительным, а не достоверным. Уточнить локализацию и форму разрыва Т. позволяет трахеоскопия.
 
    Во время оказания первой помощи пострадавшим с разрывами Т. и перед оперативным вмешательством первостепенное значение имеют обеспечение дыхания и остановка кровотечения, т.к. самой частой причиной смерти в этом периоде является асфиксия вследствие аспирации крови. В случае обильного кровотечения в дыхательные пути необходима попытка интубации Т. однопросветной или двухпросветной трубкой. При ранении шейной части Т. иногда вводят трахеостомическую канюлю через раневой канал, но при первой возможности осуществляют типичную трахеостомию. Ранение Т. с повреждением других органов служит показанием к срочной операции.
 
    В трахею могут попадать различные инородные тела — см. Инородные тела, трахеи и бронхов.
 
    Заболевания. Наиболее распространены воспалительные заболевания, приобретенные стенозы и свищи. Реже встречаются амилоидоз Т., трахеобронхопатия хондроостеопластическая.
 
    Острое и хроническое неспецифическое воспаление трахеи (см. Трахеит), как правило, сочетается с бронхитом. Хроническое воспаление Т. может быть проявлением туберкулеза (см. Туберкулез органов дыхания), склеромы, исключительно редко сифилиса. Острое и хроническое воспаление Т. могут вызывать грибки Candida, Aspergillus, Actinomyces (см. Кандидамикоз, Аспергиллез, Актиномикоз). Как правило, микозы Т. являются вторичными, т.е. осложняют течение основного заболевания (например, абсцесса легкого, бронхоэктазов, туберкулеза, опухолей), и в большинстве случаев сочетаются с грибковыми поражениями бронхов и (или) легких. Крайне редко наблюдается первичный актиномикоз трахеи.
 
    Приобретенные стенозы трахеи подразделяют на первичные (после травм и заболеваний Т.) и вторичные, или компрессионные (в результате сдавления Т. увеличенной щитовидной железы, опухолями средостения и др. Приобретенные первичные стенозы Т. бывают органическими, функциональными и смешанными. Этиологическими факторами приобретенных первичных органических стенозов могут быть трахеостомия и длительная интубация трахеи (см. Интубация); механические, физические (ожог, лучевые повреждения) и химические травмы: хронические воспалительные процессы.

* Внимание! Информация, представленная *