кости предплюсны

Предплюсна, tarsus, образуется семью короткими губчатыми костями, ossa tarsi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или проксимальный, ряд слагается из двух сравнительно крупных костей: таранной и лежащей под ней пяточной. Передний, или дистальный, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость.
 
В связи с вертикальным положением тела человека стопа несет на себе тяжесть всего вышележащего отдела, что приводит к особому строению костей предплюсны у человека в сравнении с животными. Так, пяточная кость, находящаяся в одном из главных опорных пунктов стопы, приобрела у человека наибольшие размеры, прочность и удлиненную форму, вытянутую в переднезаднем направлении и утолщенную на заднем конце в виде пяточного бугра, tuber calcanei.
 
Таранная кость приспособилась для сочленений с костями голени (вверху) и с ладьевидной костью (спереди), чем и обусловлена ее большая величина и форма и наличие на ней суставных поверхностей. Остальные кости предплюсны, также испытывающие на себе большую тяжесть, стали сравнительно массивными и приспособились к сводчатой форме стопы.
 
Таранная кость, talus, состоит из тела, corpus tali, которое впереди продолжается в суженную шейку, collum tali, оканчивающуюся овальной выпуклой головкой, caput tali, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, facies articularis naviculars. Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок, trochlea tali, для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока, facies superior, место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, выпукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежащие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, facies malleolares medialis et lateralis, являются местом сочленения с лодыжками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, facies malleolaris lateralis, загибается внизу на отходящий от тела таранной кости боковой отросток, processus lateralis tali. Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток, processus posterior tali, разделенный канавкой для прохождения сухожилия m. flexor hallucis longus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая борозда sulcus tali.
Пяточная кость, calcaneus. На верхней стороне кости находятся суставные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustentaculum tali, опора таранной кости. Такое название дано отростку потому, что он поддерживает головку таранной кости. Суставные фасетки, находящиеся в переднем отделе пяточной кости, отделены от задней суставной поверхности этой кости посредством борозды, sulcus calcanei, которая, прилегая к такой же борозде таранной кости, образует вместе с ней костный канал, sinus tarsi, открывающийся с латеральной стороны на тыле стопы. На латеральной поверхности пяточной кости проходит борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На дистальной стороне пяточной кости, обращенной в сторону второго ряда костей предплюсны, находится седловидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью, facies articularis cuboidea. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого бугра, tuber calcanei, который в сторону подошвы образует два бугорка - processus lateralis и processus medialis tuberis calcanei.
Ладьевидная кость, os naviculare, расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяющиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuberositas ossis navicularis, который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости.
Три клиновидные кости, ossa cuneiformia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneiforme mediate, intermedium et laterale. Из всех костей медиальная кость самая большая, промежуточная - самая маленькая, а латеральная - средних размеров. На соответствующих поверхностях клиновидных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями.
Кубовидная кость, os cuboideum, залегает на латеральном краю стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соответствующих местах находятся суставные поверхности. На подошвенной стороне кости выдается косой валик, tuberositas ossis cuboidei, впереди которого проходит борозда, sulcus tendinis m. peronei longi.
 
 
Вывихи плюсневых костей в предплюсне-плюсневых суставах (в суставе Лисфранка) 
 
Вывихи плюсневых костей встречаются сравнительно редко. Возникают они вследствие значительного прямого насилия, чаще всего при падении с опорой на переднюю часть стопы. Различают вывих всей плюсны и отдельных плюсневых костей, преимущественно первой и пятой (рис. 130). Смешения могут быть кнаружи, кнутри, к тылу и в подошвенную сторону. Вывихи отдельных костей чаше всего смещаются в тыльную сторону, а всех пяти костей — в тылыю-наружную сторону. В клинической практике в основном встречаются вывихи кнаружи н к тылу. Нередко вывихи сочетаются с переломами основания одной из плюсневых костей, чаще II или V, или костей предплюсны — I пли II клиновидной или кубовидной кости. 
 
К л и и и к а. Основным клиническим признаком вывиха плюсневых костей является деформация (передний отдел стоны расширен, поперечный размер ее увеличен). Деформация нередко сочетается с расстройством кровообращения стопы. В свежих случаях, когда отек еще не успел развиться, а также в несвежих слчаях, когда он \жо печем, можно увидеть ступеиькообразную воз­вышенность на тыле стопы. Прсднлюсне-плюснсвый сустав при­нимает непосредственное участие в формировании продольного н поперечного сводов стопы. При возникновении вывиха смещающиеся плюсневые кости приводят к нарушению этих важных для стопы анатомических и функциональных образований. При вывихе всех плюсневых костей стопа кажется укороченной. Движения в голеностопном суставе сохранены но болезненны, в суставах пальцев резко ограниченны. 
 
Диагноз подтверждают рентгенологически. Лечение. Закрытое устранение вывиха не всегда удается. Производят его под наркозом или внутрикостной анестезией в срочном порядке. Хирургу при устранении вывиха помогают два ассистента. Первый ассистент фиксирует задний отдел стопы с голеностопным суставом, второй — осуществляет вытяжение за передний отдел стопы, придавая ей положение подошвенного сгибания. Хирург нажимает на плюсну в направлении, противоположном ее смещению, а второй помощник при этом придает переднему отделу стопы положение тыльного отклонения. После устранения вывиха накладывают хорошо отмоделированную в области голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава в положении стопы по отношению к голени иод прямым углом. Тщательно моделируют и продольный свод стопы (без излишнего давления со стороны подошвенной поверхности стопы). Фиксацию, п зависимости от тяжести травмы, продолжают 1—2 мес. В дальнейшем ведение больного такое же, как и при подтараниом вывихе стопы. При неудавшемся устранении вывиха, а также при несвежих и застарелых вывихах устранение вывиха проводят хирургическим путем. Затем стопу фиксируют гипсовой повязкой (иногда прибегают к дополнительной фиксации вывихнутых плюсневых костей спицами Кнршнера), назначают вкладки-супинаторы или специальную ортопедическую обувь. В запущенных случаях с резко выраженным болевым синдромом осуществляют артродез плюсне-предплюсневых суставов. При решении вопроса об операции учитывают клинику (боль при стоянии и ходьбе, хромота и др.), а также возраст больного и его профессию. 
 
Артрозы костей плюсны и предплюсны
 
Предплюсна состоит из ряда костей различной величины и формы. Это таранная (надпяточная) и пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидные кости. 
 
Большая нагрузка падает на таранно-пяточный сустав, задача которого — приспособить стопу к неровностям поверхности земли. Благодаря мощному связочному аппарату и широким суставным поверхностям этот сустав не позволяет стопе сместиться в сторону. Активные движения препятствуют развитию артроза, поэтому здесь обычно он встречается редко. Однако этот сустав почти всегда вовлекается в процесс при переломах пяточной кости. Суставные поверхности при этом повреждаются, становятся неровными, трутся друг о друга, поэтому возникновение артроза — вопрос времени. 
 
В то же время артрозы суставов между отдельными костями стопы и прилегающими к ним плюсневыми костями — явление довольно частое. Этим участкам приходится переносить постоянные нагрузки во время ходьбы и бега, ведь при каждом шаге им необходимо поддерживать свод стопы, несущей тяжесть тела. Поэтому нередко развивается плоскостопие, как в продольном, так и в поперечном направлении, которое создает значительную перегрузку описываемым костям стопы. В результате уменьшается толщина хрящевой ткани, разрушаются постепенно прилегающие отделы костей. Нередко становятся заметны костные «наросты» на тыльной поверхности стопы в области плюсневых костей. 
 
Симптомы 
 
Артрозы описываемых отделов стопы обычно сопровождаются значительными болями. А если процесс активизируется, то развивается отек, и подобное состояние порой продолжается длительное время. Как всегда, для выяснения причин болей предстоит рентгенологическое и лабораторное исследование, которое позволит исключить подагру или ревматическое поражение. 
 
Лечение 
 
Все рекомендации, с которыми вы уже познакомились, применимы и при описываемых артрозах. К сожалению, в данном случае нельзя похвастаться их особой эффективностью. Как можно снять нагрузку со стопы, если уже каждый шаг приводит к новому повышению давления на изношенные суставы? Естественно, при активизации процесса благоприятно действуют повышенное положение ноги и использование холода. Приходится сокращать ходьбу до необходимого минимума. Снизить боли можно обычными противоревматическими средствами. 
 
Большую помощь оказывают специальные прокладки, снимающие часть нагрузки на кости стопы. Пока их изготавливают, можно наложить цинк-желатиновые повязки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на нее, при этом многие больные чувствуют значительное облегчение. Целесообразно физиотерапевтическое лечение, на ночь можно накладывать мазевые повязки. Если не удается снять боли обычными мерами, то приходится наложить гипсовую повязку, которая позволит устранить чрезмерную нагрузку на стопу, распределить ее на всю конечность. Это дает возможность снизить активность процесса. 
 
В сложных случаях неизбежна ортопедическая обувь. Оперативное лечение проводится чаще всего после предшествующих травм. 
 
Что мы можем сделать сами 
 
Приходится многократно повторять известный принцип: «Предупредить легче, чем лечить». Поэтому позвольте повториться: носите удобную, широкую и эластичную обувь, не сдавливающую стопы. Подошва должна способствовать защите свода стопы. Больше ходите босиком. Если дома вы не привыкли ходить без обуви, используйте оздоровительные сандалии, в которых ноги чувствуют себя свободно. 
 
При первых же проявлениях артроза суставов стоп поинтересуйтесь у врача, нет ли необходимости носить ортопедические прокладки. Не стоит сразу пускаться с ними в длительные походы. Увеличивайте постепенно время их использования. Их можно носить весь день только спустя две недели. Они не всегда удобны. В этом случае возникает соблазн забросить их в шкаф, но лучше обратитесь к специалисту, который подгонит их вам по ноге. Тогда при ходьбе вы получите истинное наслаждение. 
 
Если вы решили по вечерам принимать теплые ванны, то добавляйте в них травы или вещества, способствующие улучшению обменных процессов в тканях. Можно использовать обычную поваренную соль (2 ст. ложки). После ванны для улучшения кровообращения полезен массаж стопы. Для расслабления ног поднимайте их выше. Если боли не удается успокоить, сделайте холодный компресс. Если вы занимаетесь бегом, то, чтобы придать стопе устойчивость, применяйте эластичную повязку. Для этой цели можно использовать широкий (6—8 см) клеящийся бинт (лейкопластырь). 
 
К сожалению, артроз суставов стопы во многих случаях протекает сложнее, чем другие артрозы. Приходится смириться с периодическими болями и неэстетичной деформацией стопы. Все же в определенной степени можно облегчить страдания с помощью правильного выбора обуви, физиотерапевтических и ортопедических мероприятий и активной самостоятельной работы с использованием нетрадиционных методов лечения.
 
Перелом костей предплюсны
 
Перелом костей предплюсны возникают при падении тяжести на стопу. При этом могут повреждаться одна или несколько костей. На месте перелома появляется припухлость и болезненность, которая усиливается при поворотах стопы. Пострадавший может ходить, но опирается только на пятку.
 
При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку с моделированием сводов стопы на 3-4 недели. При переломах со смещением отломков проводится их закрытая или открытая репозиция с последующим наложением гипсовой повязки.
 
Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев
 
Причиной таких переломов чаще всего являются падение тяжести на тыл стопы или ее резкое переразгибание. Проявляется перелом резкой болью, усиливающейся при надавливании на головку плюсневой кости, повышенной подвижностью пострадавшей части стопы.
 
На пострадавшую стопу накладывается гипсовая повязка до колена с моделированием сводов стопы на 2-3 недели (если осколки не смещены), или проводится репозиция (закрытая или открытая) отломков.
 
При переломе фалангов пальцев без смещения отломков на стопу накладывают повязку из лейкопластыря на две недели, при переломах со смещением отломков проводят скелетное вытяжение за концевую фалангу.