Ягодичные нервы

Топография сосудисто-нервных образований ягодичной области. 
Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. 
Половой сосудисто-нервный пучок. 
Канал Олькока.
 
Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см. рис. 4.11, 4.12).
 
Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходитверхний ягодичный сосудисто-нервный пучок.
 
Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы.
 
Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.
 
 
Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.
 
Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.
 
Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, представленной выше.
 
Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.
 
Половой сосудисто-нервный пучок
 
Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов. 
 
 
Большая ягодичная мышца иннерви-руется нижним ягодичным нервом, который выходит из дорсальных отделов спинномозговых корешков LJ( S, и S2. Этот нерв обычно выходит из полости таза через ограниченное пространство большого седалищного отверстия между грушевидной мышцей и крестцово-ости-стой связкой вместе с нижними ягодичными артерией и веной. Затем нерв проходит между средней ягодичной и большой ягодичной мышцами и иннервирует большую ягодичную мышцу. В 15 % из 112 наблюдений нижний ягодичный нерв покидал тазовую полость, проходя сквозь грушевидную мышцу (а не ниже ее) по пути к большой ягодичной мышце. В каждом таком случае вместе с нижним ягодичным нервом сквозь грушевидную мышцу проходила малоберцовая ветвь седалищного нерва. При фиксированной стопе большая ягодичная мышиа часто, сокращаясь с удлинением, осуществляет контроль (усиливает или ограничивает) над движениями, которыми сопровождается наклон вперед, переход в положение сидя из положения стоя или спуск ло ступенькам. При ходьбе эта мышиа активизируется сразу же после касания пяткой земли и ограничивает стремление к сгибанию в тазобедренном суставе. Она также способствует восстановлению равновесия туловиша при выставленной вперед ноге и стабилизации таза. При некоторых видах движений мышиа сокращается с укорочением и тянет туловище в сторону таза, что приводит к его разгибанию.
 
 
сдавления ягодичных нервов синдром
 
Клинические проявления. Туннельные невропатии ягодичных не­рвов при выходе из большого седалищного отверстия характеризу­ются болями в ягодичной области и атрофией ягодицы на соответ­ствующей стороне. При компрессии верхнего ягодичного нерва выявляется парез отведения бедра и выпрямления туловища. Если страдает нижний ягодичный нерв, то боли чаще всего ограничива­ются ягодичной областью, зоной тазобедренного сустава. Кроме того, отмечается слабость разгибания согнутого бедра и выпрямления на­клоненного вперед туловища. 
 
Топографо-анатомическое обоснование. Верхний ягодичный нерв образуется из корешков LIV, LV и SI. Из полости малого таза этот нерв выходит через узкое надгрушевидное отверстие, ограниченное нижним краем малой ягодичной мышцы и верхним краем грушевид­ной мышцы. Затем нерв проходит между средней и малой ягодичны­ми мышцами, иннервируя их. N. gluteus superior принимает участие в иннервации напрягателя широкой фасции. 
 
Нижний ягодичный нерв обычно начинается из корешков LV, SI-SII спинномозговых нервов. Как правило, этот нерв выходит из по­лости малого таза через подгрушевидное отверстие, принимая учас­тие в иннервации капсулы тазобедренного сустава. 
 
В 15% случаев п. gluteus inferior на пути в ягодичную область прободает грушевидную мышцу. 
 
Посттравматические, постинъекционные или туннельные невро­патии ягодичных нервов встречаются относительно редко.
 
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio glutea; син. седалищная область). Основными ориентирами Я. о. являются подвздошный гребень, верхняя задняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел, ягодичная складка. Кожа Я. о. связана многочисленными соединительнотканными тяжами с поверхностной фасцией. Мышцы расположены в 3 слоя. 
 
Первый включает большую ягодичную мышцу; второй - среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную и близнецовые мышцы; третий слой формируют малая ягодичная мышца и наружная запирательная мышца. Глубже находятся кости и связки Я. о., седалищная и подвздошная кости и капсула тазобедренного сустава. Кровоснабжение Я. о. осуществляют верхняя и нижняя ягодичные артерии, являющиеся ветвями внутренней подвздошной артерии. Обе артерии сопровождают верхняя и нижняя ягодичные вены, к-рые впадают во внутреннюю подвздошную вену. Иннервируют Я. о. верхний и нижний ягодичные нервы, ветви крестцового сплетения. Лимфоотток происходит в поверхностные паховые лимф. узлы, а также в лимф. узлы таза. 
 
Повреждения. Различают закрытые и открытые повреждения Я. о. Закрытые повреждения - ушибы - возникают при ударе или падении. Как правило, они сопровождаются образованием обширных подкожных и межмышечных гематом. При длительном раздавливании мягких тканей Я. о., особенно в сочетании с раздавливанием тканей нижних конечностей, может развиться травматический токсикоз. При отложении солей кальция в поврежденные и пропитанные кровью мышцы возникает травматический Оссифицирующий миозит. 
 
Открытые повреждения Я. о. чаще всего наблюдаются при боевых огнестрельных ранениях. В мирное время встречаются рваные и колото-резаные раны, иногда с повреждением сосудов или нервов (в т. ч. седалищного нерва), что клинически проявляется кровотечением из раны, парезами или параличами нижней конечности. Особенно тяжело протекают комбинированные повреждения Я. о. и органов малого таза, а также раны, проникающие через ткани ягодичной области в полость таза. В этих случаях возможно ранение мочевого пузыря, сопровождающееся мочевыми затеками в Я. о., а также ранение прямой кишки. Последнее приводит к быстрому развитию в тканях малого таза и Я. о. гнойно-гнилостной флегмоны, к-рая может иметь и анаэробную природу (см. Анаэробная инфекция). 
 
Лечение закрытых повреждений Я. о. консервативное: постельный режим, обезболивающие средства; при обширных кровоизлияниях с профилактической целью назначают антибиотики. В первые 2-3 дня местно применяют холод, в последующем проводят физиотерапию (УВЧ, диатермию). При травматической отслойке кожи или подкожной клетчатки накладывают давящую повязку, удаляют путем пункции скопившуюся под кожей жидкость. В случае безуспешности пункции проводят разрез кожи и удаляют жидкость. При закрытом повреждении артерии, характеризующемся быстро нарастающей гематомой, ухудшением общего состояния, снижением содержания гемоглобина в крови, проводят операцию с целью остановки кровотечения. В случае открытого повреждения осуществляют хирургическую обработку раны, накладывают шов на поврежденный седалищный нерв. 
 
Воспалительные заболевания. В ягодичной области могут возникать фурункулы и карбункулы, течение к-рых не имеет специфических особенностей. В результате инфицирования ран, нагноения гематом, образовавшихся при закрытых повреждениях, а также инъекций лекарственных препаратов с нарушением асептики и антисептики возможно возникновение абсцессов и флегмон Я. о. При постинъекционных воспалительных процессах в первое время может наблюдаться асептический некроз в результате реакции ткани на введение гипертонических лекарственных растворов (сульфата магния, анальгина и др. ) В случае присоединения инфекции асептический некроз может перейти в гнойное воспаление. Лечение воспалительных заболеваний Я. о., как правило, оперативное. Только в начальных стадиях постинъекционных инфильтратов, когда отсутствуют признаки гнойного процесса, можно применять тепло, физиотерапевтические методы (УВЧ, диатермию), антибактериальные препараты, под влиянием к-рых инфильтрат часто рассасывается. 

* Внимание! Информация, представленная *