Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образуется из передних ветвей поясничных нервов с первого по третий и частью XII грудного и IV поясничного. На основании того, что часть IV поясничного соединяется с V поясничным нервом, образуя пояснично-крест-цовый ствол, иногда поясничное и крестцовое сплетения объединяют в пояснично-крестцовое.
 
От поясничного сплетения отходит семь основных ветвей. Мышечные ветви, которые отдают все передние волокна, следуют к квадратной, межпоперечным латеральным мышцам поясницы, большой и малой поясничным мышцам. Подвздошно-подчрев-ный нерв, образованный частью XII грудной и I поясничной ветвью, спускается по поверхности квадратной мышцы, пронизывает мышцы передней брюшной стенки, и, проиннервировав поперечную, прямую, внутреннюю и наружную косые мышцы, распадается на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ин-нервирует верхнелатеральную область ягодиц и бедра, а прямая идет к коже надлобковой области.
 
Подвздошно-паховый нерв (слияние ветвей уровня от XII грудного до IV поясничного нервов) следует между косыми мышцами живота и входит в паховый канал. После выхода из него нерв отдает передние мошоночные ветви к коже мошонки или переднегубные нервы, ветви к коже паховой области. Мышечные ветви следуют к поперечной и косым мышцам живота.
 
Бедренно-половой нерв (Ы-1ЛТ) спускается по большой поясничной мышце и делится на половую и бедренную ветвь. Половая проходит через паховый канал и у мужчин заканчивается в мышце, поднимающей яичко, коже мошонки и верхнемедиальной поверхности бедра, а у женщин иннервирует круглую связку матки и кожу больших половых губ. Бедренная ветвь вместе с бедренной артерией минует сосудистую лакуну и идет к коже верхней части бедренного треугольника.
 
Латеральный кожный нерв бедра спускается вниз и пересекает половую связку, выходит на бедро и разделяется на свои конечные ветви, проходящие к коже нижней части ягодичной области и латеральной поверхности бедра.
 
Запирательный нерв следует вниз вдоль большой поясничной мышцы, проходит мимо крестцово-подвздошного сустава и вместе с запирательной артерией проходит на бедро сквозь запиратель-ный канал. На бедре от нерва отходят веточки к приводящим мышцам, а затем нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя иннервирует короткую и длинную приводящие мышцы и кожу медиальной поверхности бедра; задняя ветвь следует к тазобедренному суставу, большой приводящей и наружной запира-тельной мышцам.
 
Бедренный нерв поясничного сплетения, сформированный из передних ветвей I–IV поясничных нервов, прободает большую поясничную мышцу, проходит через нее и через мышечную лакуну, пересекая паховую связку, идет на бедро, где делится на мышечные, передние кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные веточки ветвятся в портняжной, четырехглавой и гребенчатой мышцах, передние кожные – в коже бедра, его переднемедиальной поверхности. Подкожный нерв проходит между мышцами бедра; в подколенной ямке от нерва отходит поднадколенниковая ветвь, идущая к коже области колена и верхней части голени. На голени нерв отдает медиальные кожные ветви голени, иннервирующие ее передне-медиальную поверхность; далее он достигает стопы и дает концевые ветвления по ее медиальному краю.
 
 
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва. Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major и дает целый ряд ветвей, которые выходят частью из-под латерального, частью из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности. 
 
Ветви эти следующие:
Rami musculares к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum.
N. iliohypogastricus (L1) выходит из-под латерального края m. psoas major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно XII межреберному нерву. Будучи, как и последний, сегментарным нервом, n. iliohypogastricus подобно ему проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, снабжая их мышечными ветвями, а также иннервирует кожу верхней части ягодицы и пахового канала выше его поверхностного отверстия.
N. ilioinguinalis (L1) - также сегментарный нерв, выходит из-под латерального края m. psoas major и идет параллельно и книзу от n. iliohypogastricus, а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо и разветвляется в коже лобка и мошонки или большой половой губы.
N. genitofemoralis (L2) проходит сквозь толщу m. psoas major на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых одна, г. femoralis, направляется к паховой связке, проходит под нее и разветвляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая ветвь, r. genitalis, прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичка.
N. cutaneus femoris lateralis (L2, L3), выйдя из-под бокового края m. psoas major, направляется по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, где он прободает брюшную стенку и выходит на бедро, становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена, иннервируя кожу.
N. femoralis, бедренный нерв.
N. obturatorius, запирательный нерв (L2-L4), проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и m. pectineus, a также кожу над ними.
Поясничное сплетение и его нервы
Передние ветви поясничных спинномозговых нервов принимают участие в об­разовании поясничного сплетения (plexus lumbalis). Это сплетение (рис. 8.11) со­стоит из петель образованных передними ветвями L1—L3 и частично Th12 и L4 спинномозговых нервов. Поясничное сплетение расположено впереди попе­речных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной 
 
мышцы поясницы между пучками большой поясничной мышцы. Поясничное сплетение имеет многочисленные связи с расположенным ниже крестцовым сплетением. Поэтому они нередко объединяются под названием пояснично-крестцовое сплетение. Большинство выходящих из поясничного сплетения пе­риферических нервов являются смешанными по составу. Однако имеются и мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие, в частности, внутренние мышцы таза: подвздошно-поясничную мышцу (т. iliopsoas) и малую пояснич­ную мышцу (т. psoas minor), сгибающие бедро в тазобедренном суставе, а так­же квадратную мышцу поясницы, поворачивающую бедро кнаружи. 
 
Далее приводятся краткие сведения об основных нервах, выходящих из по­ясничного сплетения. 
 
Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypogastricus, Th12~L1) идет косо вниз па­раллельно XII межреберному нерву, проникает через поперечную мышцу живо­та, проходит между ней и внутренней косой мышцей живота. На уровне паховой (пупартовой) связки нерв проходит через внутреннюю косую мышцу живота и располагается между ней и апоневрозом наружной косой мышцы. По пути сле­дования от подвздошно-подчревного нерва отходят ветви к мышцам нижнего отдела живота и наружная кожная ветвь, отделяющаяся в зоне средней части подвздошного гребня, прободающая косые мышцы живота и иннервирующая участок кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Кроме того, от подвздошно-подчревного нерва отходит передняя кожная ветвь, которая прободает переднюю стенку пахового канала и иннервирует кожу выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала. 
 
Подвздошно-паховый нерв (п. Uioingui-nalis, L1)идет параллельно и ниже под­вздошно-подчревного нерва, прободает поперечную мышцу живота и направ­ляется далее между ней и внутренней косой мышцей живота, проходит над пупартовой связкой и выходит под кожу через наружное паховое кольцо, далее он располагается медиально и спереди семенного канатика и разделяется на концевые чувствительные ветви. 
 
По пути следования подвздошно-пахового нерва от него отходят мышеч­ные ветви к наружной и внутренней косым мышцам живота и поперечной мышце живота, кожные ветви, обеспе­чивающие чувствительность в паховой области и в верхнем отделе внутренней 
 
поверхности бедра, а также передние мошоночные ветви, иннервирующие кожу области лобка, корня полового члена и переднего отдела мошонки (у женщин — кожу больших половых губ) и верхнего отдела медиальной части бедра. 
 
Бедренно-половой нерв (п. genitofemoral is, L1~L3) проходит между попереч­ными отростками поясничных позвонков и большой поясничной мышцей. Затем он проходит вниз через толшу этой мышцы и появляется на ее передней поверхности на уровне позвонка L3. Здесь он делится на бедренную и половую ветви. 
 
Бедренная ветвь проходит вниз латерально от бедренных сосудов под пу-партову связку, где она разветвляется: часть ветвей проходит через овальное отверстие, другая часть — латеральнее от него; последняя группа ветвей рас­пределяется в коже ниже паховой складки по передней поверхности бедра (рис. 8.12). 
 
Половая ветвь спускается вниз вдоль внутреннего края большой пояснич­ной мышцы, проникает в паховый канал через его заднюю стенку, приближа­ется к задней поверхности семенного канатика (у женщин — к круглой маточ­ной связке) и доходит до мошонки (больших половых губ). На своем пути этот нерв отдает ветви к т. cremaster и кожные ветви.
 
При поражении бедренно-полового нерва исчезает кожный кремастерный рефлекс. Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу паховой области и верхней части внутренней поверхности бедра.
 
Запирательный нерв (п. obturatorius, L2 —L4 ) иннервирует гребенчатую мыш­цу (т. pectineus), участвующую в приведении и сгибании бедра, большую при­водящую мышцу (т. adductor longus), которая сгибает бедро и поворачивает его кнаружи; и короткую приводящую мышцу (т. adductor brevis), приводящую бедро и участвующую в его сгибании, а также большую приводящую мыш­цу (т. adductorius magnus), которая приводит бедро и участвует в его разги­бании, наружную заниратсльную мышцу (п. obturatorius externus), сокращение которой ведет к повороту бедра кнаружи, а также тонкую мышцу (т. gracilis), приводящую бедро, сгибающую голень и одновременно поворачивающую ее внутрь. Чувствительные волокна запирательного нерва (rr. cutanei n. obturatorii) иннервируют кожу нижней части внутренней поверхности бедра. При пораже­нии запирательного нерва ослаблено приведение бедра и в меньшей степени его отведение и ротация. При ходьбе можно отметить некоторую избыточность отведения бедра. Сидящему на стуле больному трудно положить больную ногу на здоровую.
 
Наружный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis, L2 — L3 /) проходит под пупартовой связкой и на 3—5 см ниже ее делится на ветви, иннервирую-щие кожу наружной поверхности бедра. Изолированное поражение наружного кожного нерва бедра возникает довольно часто и ведет к развитию болезни Рота, которая имеет различную этиологию (чаще сдавление нерва) и проявля­ется парестезиями и гипалгезией с элементами гиперпатии на передненаруж-ной поверхности бедра.
 
Бедренный нерв (п. femora lis, L2—L4)— самый крупный нерв поясничного сплетения. Он иннервирует четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), включающую прямую, а также латеральную, промежуточную и медиальную ши­рокие мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра является главным образом мощным разгибателем голени в коленном суставе. Кроме того, бедренный нерв иннервирует портняжную мышцу (т. sartorius), принимающую участие в сгиба­нии ноги в тазобедренном и коленном суставах и вращающую бедро наружу.
 
Передние кожные нервы (rr. cutanei anteriores) и подкожный нерв (п. saphenus), являющийся конечной ветвью бедренного нерва, переходящий на голень, обеспечивают иннервацию кожи передневнутренней поверхности бедра и го­лени и медиальной стороны стопы до большого пальца.
 
При поражении бедренного нерва ниже пупартовой связки нарушается разгибание голени, снижается или исчезает коленный рефлекс и возникает расстройство чувствительности в зоне, иннервируемой п. saphenus. Если же бедренный нерв повреждается выше пупартовой связки, то одновременно на­рушается чувствительность на передневнутренней поверхности бедра и затруд­няется возможность его активного сгибания. Больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, трудно сесть без помощи рук, а при двустороннем поражении бедренных нервов это становится невозможным.
 
Поражение бедренного нерва резко затрудняет ходьбу, бег и особенно подъ­ем по лестнице. При ходьбе по ровному месту больной старается не сгибать ногу в коленном суставе. Разогнутую в коленном суставе ногу больной при ходьбе выбрасывает вперед и при этом пяткой стучит об пол.
 
При поражении бедренного нерва в связи со снижением тонуса, а затем и гипотрофией четырехглавой мышцы уплощается передняя поверхность бедра
 
и появляется углубление над надколенником, выявляемое при осмотре боль­ного, лежащего на спине (симптом Флатау-Стерлинга).
 
Если имеется поражение бедренного нерва, то у стоящего пациента, когда он переносит центр тяжести и опирается только на разогнутую больную ногу, возможны свободные пассивные смещения надколенника в стороны (симптом болтающегося надколенника, симптом Фромана).
 
При раздражении бедренного нерва возможны боль и болезненность в об­ласти пупартовой связки и на передней стороне бедра. В таких случаях поло­жительны симптомы Вассермана, Мацкевича, относящиеся к симптомам на­тяжения, и феномен Селецкого.
 
Симптом Вассермана проверяется у больного, лежащего на животе. Об­следующий при этом стремится максимально разогнуть ногу в тазобедренном суставе, в то же время фиксируя у постели его таз. В случае раздражения бед­ренного нерва больной испытывает боль в паховой области, иррадиирующую вдоль передней поверхности бедра.
 
Симптом Мацкевича вызывается при том же положении больного путем резкого сгибания голени и приближения его к бедру. В результате у больного возникают реакции те же, что и при проверке симптома Вассермана. Отмеча­ющаяся при вызывании этих симптомов натяжения защитная реакция — при­поднимание таза — известна как феномен Селецкого