жевательная мышца

Четыре жевательные мышцы на каждой стороне связаны между собой генетически (они происходят из одной жаберной дуги - мандибулярной), морфологически (все они прикрепляются к нижней челюсти, которую двигают при своих сокращениях) и функционально (они совершают жевательные движения нижней челюсти, что и определяет их расположение).
 
При изучении динамики жевательных движений нас главным образом интересуют только те мышцы, которые осуществляют движения нижней челюсти, т. е. жевательные мышцы. 
 
Все мышцы жевательного аппарата по своему строению относятся к поперечнополосатой мускулатуре и являются произвольными. Жевательную мускулатуру можно подразделить на следующие три группы мышц:
мышцы, поднимающие нижнюю челюсть — подниматели; к ним относятся: собственно жевательная мышца, височная и внутренняя крыловидная;
мышца наружная крыловидная, двигающая нижнюю челюсть — сагиттально и трансверзально;
мышцы, опускающие нижнюю челюсть — опускатели; к ним относятся: челюстно-подъязычная мышца, двубрюшная мышца (m. digastricus) и подбородочно-подъязычная мышца.
Жевательные мышцы соответственно их прикреплению на черепе и расположены в три ряда снаружи внутрь. В поверхностном слое находится жевательная мышца.
Жевательная мышца
 
Жевательная мышца (m. masseter) имеет неподвижную точку на скуловой дуге (рис. 12); волокна этой мышцы, идущие косо сверху вниз и назад, прикрепляются к наружной поверхности угла нижней челюсти, простираясь до второго моляра. 
 
Длина волокон жевательной мышцы 6-6,5 см, поперечник равен 7,5 см2. Жевательная мышца при сокращении поднимает нижнюю челюсть.
 
Жевательные мышцы. Движение нижней челюсти
 
— служат для движения нижней челюсти, которая может опускаться и подниматься, подаваться вперед и назад, вправо и влево.
 
Так как пища раздробляется при поднимании нижней челюсти и прижимании ее к верхней, то из жевательных мышц наибольшего развития достигают именно мышцы, поднимающие челюсть.
 
Опускается нижняя челюсть при расслаблении мышц уже от действия тяжести: опусканию способствует и усиливает его двубрюшная мышца.
 
Жевательные мышцы следующие:
 
1) Височная (Musculus temporalis) — самая большая из жевательных мышц, начинается веерообразно от височной ямки и височной линии черепа, заполняет всю височную ямку; волокна ее сходятся лучеобразно, переходят в сухожилия и в виде широкого сухожилия проходят под скуловую дугу и прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти.
 
Поднимает нижнюю челюсть, а если последняя была выдвинута вперед, то притягивает ее обратно.
 
2) Жевательная (Musculus masseter) четырехугольная мышца, начинающаяся на нижнем крае и внутренней поверхности скуловой дуги и прикрепляющаяся к наружной поверхности ветви нижнечелюстной кости; состоит из более поверхностного большего переднего отдела, волокна которого идут спереди и сверху вниз и назад, и меньшего более внутреннего заднего, волокна которого направлены сзади и сверху вперед и вниз. Поднимает нижнюю челюсть, а передним отделом выдвигает вперед.
 
3) Крыловидная внутренняя (Musculus pterygoideus internus) — начинается в крыловидной ямке и прикрепляется к нижней половине внутренней поверхности ветви нижней челюсти; поднимает челюсть и выдвигает вперед; если действует лишь одна из них, то челюсть движется в противоположную сторону.
 
4) Наружная крыловидная жевательная мышца (Musculus pterygoideus externus) — начинается главным образом от наружной пластинки крыловидного отростка, а отчасти от основания большего крыла основной кости и прикрепляется к передней и внутренней стороне шейки нижней челюсти и к внутреннему краю межсуставного хряща нижнечелюстного сочленения.
 
Если действуют обе, то челюсть подвигается вперед; если же одна, то происходят сильные боковые движения, служащие для растирания пищи.
 
5) Двубрюшная нижнечелюстная (Musculus biventer s. digastricus maxillae inferioris) — начинается от нижнего края подбородка и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости; название получила потому, что состоит из двух последовательных мышечных отделов, соединенных между собой сухожилием, которое связано с подъязычной костью. Опускает нижнюю челюсть.
 
У всех высших позвоночных (млекопитающих, птиц и пресмыкающихся), а также земноводных жевательные мышцы в общих чертах те же.
 
Гораздо проще система жевательных мышц у рыб; у акуловых (Selachii) и ганоидных все подниматели сводятся к одному Adductor mandibulae.
 
 
Поверхностная часть жевательной мышцы
 
Миофасциальные триггерные точки, локализованные в поверхностной части жевательной мышцы, вызывают боль главным ' образом в нижней челюсти, в больших молярах и в деснах, а также в верхней челюсти. При поражении миофасциальными ТТ переднего края и верхнего конца поверхностной части мышцы отраженная боль наблюдается в верхних молярах, в смежных им деснах и верхней челюсти. Боль в верхней челюсти часто оценивается больными как «синусит» (см. рис. 39, а). ТТ, локализованные несколько ниже середины брюшка поверхностной части мышцы, вызывают боль в нижних больших коренных зубах и в нижней челюсти (см. рис. 39, б). От ТТ, локализованных вдоль прикрепления мышцы к нижней челюсти, боль распространяется в виде дуги через височную область в надбровную часть лба, а также в нижнюю челюсть (см. рис. 39, в).
   ТТ, локализованная в жевательной мышце на уровне угла нижней челюсти, иногда вызывает боль в области височно-нижнечелюстного сустава. Длительные болевые ответы на температурные стимуляции зубов характерны и для пульпита, а чувствительность зубов к перкуссии и давлению появляется при воспалении периодонта. Боль и болезненность, отраженные от ТТ, локализованных в жевательной [или в височной] мышце, могут вызвать повышенную чувствительность зубов к некоторым или всем стимулам — давление, перкуссия, высокая и низкая температура.
 
Глубокая часть жевательной мышцы
 
Боль от ТТ, поражающих глубокую часть мышц, покрывающей ветвь нижней челюсти, вероятнее всего распространяется диффузно в область щеки, куда проецируется латеральная крыловидная мышца, а иногда в височно-нижнечелюстной сустав (ВЧС). От ТТ, локализованной в непосредственной близости от прикрепления глубокой части мышцы к заднему участку скуловой дуги, боль, вероятно, отражается в глубокие структуры уха (см. рис. 39, г). Кроме того, эта ТТ может вызывать звон в ипсилатеральном ухе. Звон в ухе может по¬являться в ответ на сдавление ТТ или быть постоянным, однако некоторые больные указывают на то, что этот симптом у них был лишь после того, как он исчез после инактивации ТТ. Широкое раскрывание рта может либо вызывать, либо прекращать звон в ухе. Звон в ухе обычно описывается больными как низкочастотный шум и не связан с глухотой и головокружением центрального происхождения. Чаще всего поражается поверхностная часть жевательной мышцы.
 
ИННЕРВАЦИЯ
 
Жевательная мышца иннервируется жевательным нервом, который берет начало из передней веточки нижнечелюстного нерва, являющегося в свою очередь ветвью тройничного (V черепного) нерва.
 
СИМПТОМЫ
 
Боль — основной симптом поражения жевательной мышцы. Во многих случаях «височно-нижнечелюстные» симптомы связаны с нарушением координации и усиленным «спазмом» (напряжением) жевательных мышц, а не с нарушением в самом суставе. Активные ТТ в глубокой части жевательной мышцы могут имитировать боль в ВЧС при ревматизме. При локализации ТТ в поверхностной части жевательной мышцы ограничение открывания рта (тризм) выражено сильнее, чем при локализации ТТ в ее глубокой части. Удивительно, что больные часто не знают об этом ограничении, если рот открывается достаточно широко, чтобы есть бутерброд.
   Звон в одном ухе может быть связан с ТТ, локализованными в верхних задних волокнах глубокой части мышцы.  По-видимому, причиной этого симптома является вызванная активность стременной мышцы, которая находится в зоне отраженной от этих ТТ боли. Спазм этой мышцы может приводить к осцилляции косточек среднего уха. Звон в одном ухе может возникать также при внутрикапсулярном заболевании ВЧС, что, по-видимо¬му, объясняется фасциальной связью между ВЧС и средним ухом. При двустороннем звоне в ушах следует подозревать системную, а не миофасциальную причину. Однако не нужно забывать, что могут быть поражены глубокие части обеих жевательных мышц. В этом случае при наличиии звона в обоих ушах очень часто имеет место односторонняя флюктуация его интенсивности. Звон в ушах появляется при высоком уровне салицилатов в крови; вызванный лекарственным средством звон и ушах имеет обычно двусторонний характер и зависит от дозы этого средства. Ухудшение слуха нехарактерно для активности ТТ в жевательной мышце.
   При образовании множества ТТ в мышцах головы и шеи име¬ют место комплексные симптомы и перекрывающиеся паттерны отраженных болей.
 
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
 
Значительное ограничение вертикального опускания нижней челюсти (открывание рта) наблюдается при непосредственном осмотре больного, хотя сам он об этом может и не знать. Одностороннее поражение жевательной мышцы миофасциальными ТТ приводит к отклонению челюсти в сторону поражения.
При наличии в жевательных мышцах активных или латентных1 ТТ открывание рта возможно на толщину двух проксимальных межфланговых суставов. При сильном поражении этих мышц рот может быть открыт маскимум на толщину полутора суставов. Насильственное втискивание между верхними и нижними резцами трех сложенных вместе дистальных межфаланговых суставов или картонного клина увеличивает максимальную величину открывания рта на несколько миллиметров по сравнению с данными, полученными с помощью обычного измерителя Boley или миллиметровой линейки без насильственного открывания рта.
   Примечательным является тот факт, что активность ТТ как в мышцах ног при стопе Мортона, так и в определенных мышцах шеи или плечевого пояса (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, лестничные, грудная) ограничивает величину открывания рта. Инактивация ТТ в этих нежевательных мышцах может тотчас привести к увеличению маскимальной величины открывания рта. Смещение суставного диска и послеоперационный тризм, вызванные активацией ТТ в медиальной крыловидной мышце, могут сильно ограничивать открывание рта. Наличие же ТТ в височной или латеральной крыловидной мышцах обычно сопровождается минимальным ограничением открывания рта.
 
ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
 
Для выявления ТТ в жевательной мышце рот открывают достаточно широко, чтобы растянуть мышцу, но не вызвать боль. Пальпацию ТТ проводят путем придавливания мышцы к нижней челюсти. Передние волокна поверхностной части мышцы можно обследовать клещевой пальпацией, захватив их двумя пальцами с внутренней и наружной стороны щеки. Болезненность жевательной мышцы в области угла нижней челюсти выявляется при глубокой пальпации и достоверно связана с бруксизмом.
   ТТ в глубокой части жевательной мышцы выявляется при ее пальпации по поверхности задней части ветви нижней челюсти и передненижней поверхности скуловой дуги. Сдавление ТТ в задневерхних волокнах глубокой части мышцы может вызвать звон в ипсилатеральном ухе.
 
СДАВЛЕНИЯ
 
Крыловидное сплетение вен, лежащее между височной и латеральной крыловидной мышцами и между двумя крыловидными мышцами, дренирует височную мышцу через глубокую височную вену, и подглазничную область — через глазничную вену. Крыловидное сплетение вливается главным образом в челюстную вену. Наличие ТТ в жевательной мышце может привести к сдавлению челюстной вены в месте прохождения ее между этой мышцей и нижней челюстью. Наполненность кровью глубокой височной вены и крыловидного сплетения благоприятствует кровотечению и экхимозу после инъекции ТТ, локализованной в височной мышце.
Увеличенная твердость мышеченных тяжей в жевательной мышце в результате активности ТТ может ограничивать отток крови из подкожной ткани подглазничной области. В результате увеличивается кровенаполнение глазничной вены и под глазом на пораженной стороне появляется отечность («мешок»), сужающий глазную щель. Причиной сужения глазной щели может быть спазм круговой мышцы глаза в результате активации локализованных в ней сателлитных ТТ при поражении медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы активными ТТ, в зону отраженных болей которых попадает круговая мышца глаза.
   Иногда причиной звона в ушах является витаминная недостаточность, которая коррегируется введением как никотинамида, так и витамина В6.