мышца разгибающая пальцы кисти

Мышцы верхних конечностей обеспечивают свободу и большое разнообразие движений руки. Мышцы верхней конечности принято делить на следующие группы: 1) мышцы плечевого пояса; 2) мышцы свободной верхней конечности — плеча, предплечья и кисти.
 
Повреждения сухожилий разгибателей
 
Что такое сухожилие разгибателя?
 
Сухожилия разгибателя, расположены в зоне от средней трети предплечья до ногтевых фаланг. Они передают усилия мышц на пальцы, разгибая последние (Рис.1). На предплечье эти сухожилия представляют собой круглые в своем поперечнике тяжи, переходя на кисть и особенно на пальцы сухожилия уплощаются. На основной фаланге пальцев, кроме большого, к длинному сухожилию присоединяются сухожилия коротких мышц, расположенных на кисти. Именно эти мышцы обеспечивают разгибание ногтевой и средней фаланг, а также тонкие движения пальца и их координацию.
 
Как повреждаются сухожилия разгибателей?
 
Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.
 
Как лечатся повреждения сухожилий разгибателей?
 
При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.
 
Каковы наиболее частые повреждения сухожилий разгибателей?
 
При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка (рис.2). При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.
 
На уровне кисти и предплечья в большинстве случаев сухожилия разгибателей повреждаются в результате порезов, вместе с кожей. Здесь требуется хирургическое восста-новление всех поврежденных структур. Это достаточно сложная и продолжительная операция, требующая хорошего обезболивания руки. Так, при порезе на уровне запястья могут быть повреждены 11 сухожилий разгибателей, которые очень сильно и разнонаправлено расходятся после пореза. Операцию при таких травмах должен выполнять специалист в хирургии кисти. Все поврежденные сухожилия должны быть сшиты. После операции накладывается гипс в положении кисти и пальцев максимально облегчающем в по-следствии восстановление функции. В некоторых случаях накладывают разгибательную динамическую шину, позволяющую пальцам самостоятельно сгибаться. Это ускоряет заживление раны сухожилия.
 
О чем нужно знать дополнительно при травмах сухожилия разгибателей?
 
Часто повреждения сухожилий сопровождаются травмами костей, суставов, большими повреждениями кожи и т.д. Это может значительно изменить и усложнить процесс восстановления после травмы. Даже при правильном, квалифицированном лечении формирование рубцовой ткани в зоне травмы может ограничивать функцию пальца. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная операция, освобождающая сухожилие от спаяний с кожей и костью. В любом случае постоянный контроль кистевого хирурга и работающего с ним в тандеме специалиста по восстановительному лечению позволит максимально нивелировать негативные последствия травмы
 
 
РАЗГИБАТЕЛИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ («НЕГНУЩИЕСЯ ПАЛЬЦЫ»)
 
боль на наружную поверхность предплечья, тыльную поверхность кисти и пальцев. Боль может распространяться до дистальных отделов пальцев, но никогда не отмечается в области концевых фаланг и ногтей (для сравнения, длинные сгибатели пальцев проецируют боль в самые кончики пальцев). Gutstein, как и мы, находил болезненные точки на предплечье дистальнее наружного надмыщелка, откуда боль распространялась вдоль наружной поверхности предплечья, достигая среднего и безымян¬ного пальцев. 
   Разгибатель пальцев. Разгибатель среднего пальца (см. рис. 204, а, б) поражается очень часто. Боль, наиболее ощутимая в кисти, захватывает зону, распространяющуюся на тыл предплечья, запястья и кисти и включающую пястно-фаланговые и межфаланговые суставы среднего пальца. Иногда боль отме¬чается по ладонной поверхности запястья. Пациент жалуется на боли в кисти и пальце, одеревенелость и болезненность суставов пальца. 
   ТТ, локализующиеся в разгибателях безымянного пальца и мизинца, имеют обыкновение проводить боль проксимально, в область наружного надмыщелка, в отличие от ТТ разгибателя среднего пальца (см. рис. 204, б). Больной не всегда может четко отдифференцировать локализацию боли в дистальных отделах пальцев, диагностике помогает потирание пальцев по тыльной поверхности. 
Разгибатель указательного пальца. Миофасциальные ТТ обнаружены в самых дистальных отделах этой мышцы. Они передают боль по радиальной поверхности тыла запястья и пясти без иррадиации в пальцы.
 
СИМПТОМЫ
 
Болезненные ощущения могут быть объяснены синдромом «теннисного локтя» или артритом пальцев. В те времена, когда женщины носили длинные юбки и вынуждены были их приподнимать руками, согнутыми в локтевых суставах, у них нередко развивалось заболевание, диагностируемое как эпикондилалгия или брахиалгия. 
  Боль может разбудить больного ночью. Возникновение мучительной боли при прочном захвате или рукопожатии обычно связано с ТТ, локализованными в разгибателях безымянного пальца и мизинца. 
При поражении только разгибателя среднего пальца больной может не испытывать болей, а жалуется лишь на слабость захвата кисти. Разгибатели кисти играют важную роль в полноценном захвате, и слабый захват являет собой пример, что ТТ могут ослабить мышечные сокращения до определенного уровня, чтобы предотвратить появление боли.
 
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
 
О степени ограничения движений можно судить по способности больного коснуться кончиками пальцев ладонных подушечек при разогнутом положении кисти. Напряженность (сопротивление растяжению) пораженной мышцы-разгибателя ведет к отставанию пальца от остальных, отстоянию его от ладонной подушечки, как это показано на рис. 206 на примере среднего пальца. Пассивное приведение пальца к ладони болезненно. 
   Под воздействием миофасциальных ТТ разгибателя пальцев отмечается ослабление захвата кисти при рукопожатии. Для сравнения целесообразно исследовать обе кисти одновременно. Чувствительность этого теста увеличивается, если при рукопожатии кисть держать несколько согнутой и отклоненной в локтевую сторону, нежели разогнутой или в нейтральном положении. Этот тест может выявить одну слабость без боли, когда ТТ еще не проявились. 
  Чувствительность проксимального межфалангового сочленения обычно сочетается с одеревенелостью пальца и болезненностью,' обусловленной миофасциальными ТТ разгибателя пальца; иногда это не сопровождается отраженными болями в суставе.
 
ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
 
Пальпация ТТ, локализованной в разгибателе среднего пальца, вызывает один из самых частых и на¬иболее легко выявляемых судорожных ответов. Эта точка располагает¬ся в 3—4 см дистальнее и слегка позади головки лучевой кости, которая находится в 2 см или немногим дальше наружного надмыщелка (рис. 207). Нередко ТТ пассивна, и только в случае ее активности у больного появляется спонтанная боль в среднем пальце. Межфасциальные ТТ сухожилий разгибателя пальцев, идущих к безымянному пальцу и мизинцу, локализовать сложно, поскольку они расположены в толще мышцы под апоневрозом, частично прикрывающим ее. Они находятся вблизи локтевого разгибателя запястья, мышечная часть которого располагается по наружной поверхности локтевой кости и проецируется на подлежащий супинатор. При пальпации они вызывают отраженную боль в запястье и кисти, иногда — проксимальнее в области наружного надмыщелка. Точность их нахождения подтверждается локальным судорожным ответом. 
   Активная ТТ разгибателя указательного пальца обнаруживается в дистальной порции мышцы при стимуляции сдавлением. Она проецирует боль не в палец, а в запястье. Эта точка сама проявляется редко, и о ее существовании судят по сохранению боли в запястье после инактивации других ТТ. 
  Появление ТТ в мышцах предплечья, осуществляющих движения большого пальца, отмечается редко. Очевидно, причиной этого является минимальное участие длинного и короткого разгибателей большого пальца в его сгибании. К тому же палец имеет на одну фалангу меньше остальных.